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患者背景:
75 歳, 男性
適応:
転倒
所見
- 左大脳半球凸面に沿う最大厚11 mmの急性硬膜下血腫で、左テント上および大脳鎌にも少量の進展を伴う
- 6 mmの左から右への正中偏位を伴うびまん性の左大脳半球脳溝消失
- 左後頭部頭皮血腫
- 隣接する篩骨蜂巣内の出血や球後脂肪を伴わない右内側眼窩壁吹き抜け骨折。外眼筋ヘルニアなし
- 椎骨動脈および脳底動脈の延長拡張症の偶発的所見
診断
急性硬膜下血腫
サンプルレポート
左大脳半球凸面に沿う最大厚11 mmの急性硬膜下血腫で、テントおよび大脳鎌にも少量の進展を伴う。これに伴い6 mmの左から右への正中偏位を伴うびまん性の左大脳半球脳溝消失。基底槽は開存しており、鉤ヘルニアや小脳扁桃ヘルニアの所見は認めない。
左後頭部頭皮血腫。直下の頭蓋骨骨折は認めない。
隣接する篩骨蜂巣内の出血や球後脂肪を伴わない右内側眼窩壁吹き抜け骨折は陳旧性骨折を示唆する。外眼筋ヘルニアなし。
考察
- 硬膜下血腫は硬膜とくも膜の間に蓄積する
- 硬膜外血腫よりも多く見られ、高齢者に多いが、乳児の非事故外傷や全年齢の外傷でも見られる
- 硬膜下血腫は静脈性出血に起因し、通常は硬膜静脈洞に向かって潜在的硬膜下腔を横切る橋静脈の破裂による
- 頭蓋骨骨折との関連はあまり多くない
- 硬膜外血腫との鑑別は常に容易ではないが、以下の場合は硬膜下血腫を考慮する：
- 血腫が縫合線を越えるが正中を越えない（硬膜外血腫は縫合線を越えない。ただし縫合線の骨折または縫合離開がある場合を除く）
- 血腫が凸レンズ型ではなく三日月型で、大脳半球凸面全体に沿って層状に広がるか、大脳鎌やテントに沿って伸展する
- 以下は単純CTでの血液分解産物の典型的な濃度変化である（これらは症例によって異なりうる推定値であり、凝固異常がある場合は大幅に変化しうることに注意。また貧血がある場合、急性期の血液でも高吸収を示さないことがある）
- 超急性期（1時間未満） - 低吸収（凝固していない血液）
- 急性期（数時間～数週間） - 高吸収
- 亜急性期（約2-4週間） - 皮質と等吸収 - これらは発見が非常に困難
- 慢性期（数ヶ月） - 皮質より低吸収、最終的にはCSFと等吸収
- 陳旧性と考えても（本症例の内側眼窩壁骨折のように）常に骨折について言及すること。急性骨折でも周囲の浮腫/出血が少ない場合がある
- 頭皮の挫傷と血腫はしばしば合併する。厳格な規則ではないが、挫傷は通常不明瞭（組織損傷による浮腫で皮下脂肪の濃度上昇を来す）であり、血腫はしばしばより高吸収で境界明瞭である
注釈付き画像とイラスト
Red arrow: acute subdural hematoma layering along the left cerebral convexity. Yellow arrow: subdural hematoma layering along the interhemispheric falx. Blue arrow: scalp hematoma.
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